Il dente fresato per protesi totali e parziali di lunga durata

Mi si è presentata l‘opportunità di mettere alla prova sia me stesso che la tecnologia digitale. Bisognava infatti produrre una protesi totale di prima classe implanto-supportata nell‘arcata superiore con il nuovo software 3Shape (3shape A/S, Copenaghen, Danimarca) e con il disco in composito policromatico VITA VIONIC DENT DISC multiColor (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germania) recentemente introdotto sul mercato per la produzione sottrattiva di denti protesici. L‘interazione tra l‘esperienza tradizionale e le nuove tecnologie mi ha ispirato ancora una volta a esplorare nuove strade e a mettere in discussione la mia autostima professionale nel trattamento di casi implantari complessi.

Il paziente si è presentato in studio perché aveva bisogno di una nuova protesi nell‘arcata superiore edentula. Poiché il paziente non gradiva l‘adattamento, la sensazione di un corpo estraneo e la funzione di una protesi convenzionale, gli è stato proposto l‘inserimento di impianti e ha accettato. La nuova protesi totale doveva essere stabilizzata su quattro impianti con abutment Novaloc (Straumann, Friburgo, Germania). Nell‘ambito del piano di trattamento è stato deciso di realizzare la protesi totale con flusso di lavoro digitale. Si doveva verificare se la protesi digitale permettesse una produzione più semplice e, dopo l‘inserimento, un adattamento simile o addirittura migliore rispetto alla protesi totale convenzionale. Di particolare interesse sono stati l‘inserimento stesso e la scelta di incorporare le parti secondarie nella base protesica alla poltrona o in laboratorio.

1. La parte palatale doveva essere progettata liberamente.
2. La base in VITA VIONIC BASE DISC HI non doveva essere ulteriormente rinforzata.
3. L‘angolazione degli impianti non doveva essere soggetta a correzioni. Questa decisione è stata presa per via della regolazione flessibile dell‘angolazione con i vari Locator Novaloc, i quali consentono di compensare l‘effetto leva dei ponti in estensione. Allo stesso tempo, anche gli impianti sono stati alleggeriti nonostante il posizionamento sfavorevole durante la masticazione. Una correzione protesica dell‘angolazione avrebbe semplicemente aumentato e amplificato l‘effetto leva. Per compensare ulteriormente il carico era inoltre essenziale la libertà occlusale senza interferenze in centrica.
4. L‘obiettivo era quello di rendere funzionale la morfologia occlusale dei denti nei cicli di masticazione del paziente e al contempo trasmettere il concetto di libertà di movimento in centrica dei posteriori VITAPAN LINGOFORM. La libreria di denti digitale VITA VIONIC DIGITAL VIGO, disponibile nel software 3shape, si basa sul design dei denti preconfezionati VITA VIONIC VIGO, a sua volta plasmato sul design degli anteriori VITAPAN EXCELL e dei posteriori VITAPAN LINGOFORM. Il loro principio funzionale di base è stato quindi trasferito automaticamente all‘occlusione del paziente. Nota: VITA VIONIC DENT DISC multiColor è prodotto con lo stesso composito VITA MRP (Microfiller Reinforced Polymermatrix) dei denti premium VITAPAN EXCELL e VITAPAN LINGOFORM.
5. Il trattamento è continuato con scansioni intraorali dell‘arcata inferiore e della cresta alveolare nell‘arcata superiore. Nota: la versione aggiornata del software 3shape (3Shape Dental System 2022) ha un‘opzione per i componenti implantari protesici che sono stati utilizzati in questo trattamento. Una volta caricate le scansioni e la registrazione, è stata avviata la progettazione della protesi. I denti selezionati sono stati VITA VIONIC VIGO O45 e 22L. I contatti posteriori sono stati adattati e confermati per implementare la libertà centrica.
6. L‘arcata dentaria e la base protesica sono state realizzate in modo sottrattivo e fissate insieme con VITA VIONIC BOND.
7. Grazie all‘integrazione virtuale dei Locator Novaloc nel software e all‘elevata precisione di fresaggio, le matrici sono state inserite nella base protesica dopo la produzione sottrattiva. Per un legame sicuro, le matrici sono state integrate nella base protesica con adesivo DTK (Bredent, Senden, Baviera).

Libertà nella centrica: la libertà nella centrica è definita come „l‘area piatta“ nella fossa centrale in cui, in caso di contatto, indipendentemente dall‘inclinazione del dente, le cuspidi degli antagonisti hanno una libertà di movimento eccentrica compresa tra 0,5 e 1 mm. Tutti i denti naturali funzionano secondo questo concetto, che però è integrato solo in pochissimi denti protesici. Perché la libertà nella centrica è importante? Questo concetto è importante perché i denti artificiali non sono innervati, pertanto un paziente non può sentire quando i denti sono in occlusione o quasi. È importante notare che durante la masticazione c‘è cibo tra i denti e non è possibile stabilire un contatto centrico perfetto ad ogni singolo ciclo di masticazione, come è invece possibile nell‘articolatore durante la preparazione della protesi. A ciò si aggiunge il fatto che le protesi totali poggiano sulla mucosa. Considerando questi due aspetti, è in realtà impensabile che un paziente con protesi totale possa tornare sempre con precisione ad una posizione centrica. Per lo stesso motivo, anche i denti naturali - pur percepiti durante il processo di masticazione - non possono assumere con precisione una posizione centrica dopo ogni ciclo di masticazione. Questa è anche la principale causa di instabilità e tensione all‘interno delle protesi. Perché la libertà centrica era importante per il successo di questo trattamento? A causa della distribuzione dei pilastri implantari, un concetto occlusale libero senza interferenze era importante per prevenire eventuali effetti leva. Un dente preconfezionato con una centrica fissa non consentirebbe la compensazione necessaria affinché la protesi sia ben posizionata e svolga la funzione desiderata. Ciò vale in questo caso, in particolare in considerazione dei marcati ponti in estensione distali dall‘area del supporto implantare. Il paziente ha quindi bisogno di un design occlusale flessibile e adattabile.

Come descritto in precedenza, è stata prestata particolare attenzione ai Locator, poiché le matrici sono state collegate alla base protesica in laboratorio e non sulla poltrona. Pertanto, si doveva verificare se il trasferimento dimensionale della posizione dell‘impianto nel software, in combinazione con la produzione sottrattiva di precisione, avrebbe reso superflua l‘integrazione delle matrici chairside sul paziente. L‘incollaggio in laboratorio può ridurre il tempo sulla poltrona da 1,5 a 2 ore, e pertanto una maggiore comodità per il paziente, poiché diminuisce il lavoro da effettuare nella bocca. È tuttavia possibile fissare le matrici anche in laboratorio, a patto di utilizzare un modello accurato e una precisa procedura convenzionale. La produzione sottrattiva della base e il fissaggio delle matrici in laboratorio in questo caso sono stati efficaci e accurati. A causa della complessa distribuzione dell‘impianto, in questa situazione clinica era indispensabile una relazione precisa tra la testa dell‘impianto e la matrice.

• I denti protesici analogici o digitali progettati con libertà occlusale conferiscono stabilità, flessibilità e capacità di adattamento al ciclo di masticazione del paziente. Il design occlusale può essere modificato nella produzione di materiale dentale con VITA VIONIC DENT DISC multiColor per ottenere l‘affidabilità e la funzionalità desiderate.
• L‘impatto e lo scorrimento sulle estremità delle cuspidi sono la causa principale dei problemi di protesi noti.
• Questo piano di trattamento mostra le sfide di un lavoro di cui poter essere soddisfatti e il flusso di lavoro digitale per la produzione di protesi supportate da impianti.
• VITA VIONIC DENT DISC multiColor ha reso possibile un flusso di lavoro semplice e rapido per creare protesi di alta qualità.

In qualità di professionisti, dobbiamo creare protesi specifiche per il singolo paziente e non aspettarci che sia quest‘ultimo ad adattarsi alla nuova protesi. Per raggiungere questo obiettivo, è necessario utilizzare denti protesici adattabili. D‘altra parte, è indispensabile analizzare personalmente la situazione per evitare di intralciarsi nel proprio lavoro e adattare le proprie capacità alle esigenze specifiche del paziente. La libertà nella centrica è la possibilità di muoversi all‘interno del contatto centrico e quindi non bloccarsi in un morso. Questo concetto consente un adattamento occlusale flessibile alle esigenze del paziente, ma è integrato solo in alcuni progetti di protesi - di cui disponiamo. Il trattamento di successo in questo caso può essere attribuito proprio alla libertà offerta dalla libreria di denti VITA e quindi dall‘arcata preparata in modo sottrattivo con VITA VIONIC DENT DISC multiColor. Quindi, se vogliamo essere un supereroe per i nostri pazienti, non possiamo limitarci a inserire i denti nella protesi totale. La produzione nel flusso di lavoro digitale è un‘altra valida „arma nel vostro arsenale“ per fornire ai pazienti protesi rimovibili omogenee e di alta qualità. Ciò che conta è il tipo di denti utilizzati nella produzione tradizionale o digitale. Informatevi dunque sulla libertà centrica della linea di denti posteriori VITAPAN LINGOFORM e della libreria di denti digitale VITA VIONIC DIGITAL VIGO con VITA VIONIC DENT DISC multiColor. La libertà è una buona cosa!

L‘autore ringrazia i suoi pazienti, VITA Zahnfabrik, Aurum Lab Calgary e in particolare Jason Atwood.

Nella preparazione di protesi combinate era frequente la necessità di modificare a livello basale e occlusale i denti preconfezionati. Ogni singolo elemento doveva essere infatti lavorato manualmente per essere adattato alla struttura. Logicamente, il passo successivo consiste nel preparare il materiale del dente in modo individuale direttamente sulle strutture, in un'unica colata, con l'ausilio di strumenti CAD/CAM. VITA VIONIC DENT DISC multiColor nasce da un'azienda che lavora da 100 anni all'espansione delle proprie conoscenze sui denti preconfezionati, che formano parte del DNA e della denominazione stessa dell'impresa: VITA Zahnfabrik. Il disco policromatico, realizzato nel comprovato composito VITA MRP (Microfiller Reinforced Polymermatrix), offre oggi nel campo delle protesi combinate le consuete caratteristiche in termini di qualità ed estetica dei denti premium VITA, che vengono creati in modo preciso e personalizzato per il paziente nel software di progettazione. Nella seguente intervista, Lukas Wichnalek e Arbnor Saraci (entrambi i quali esercitano presso lo studio Zahntechnik Wichnalek – HIGHFIELD DESIGN, Augusta, Germania) ci parlano di come utilizzano con soddisfazione questo tipo di disco.

Adattare manualmente i denti preconfezionati a una struttura scheletrata è un lavoro arduo, nel quale difficilmente è possibile ottenere risultati veramente precisi. Spesso si tende a fresare sulla base di un semplice sospetto per cercare di fare in modo che l'elemento possa adattarsi correttamente, finendo però per rimuovere la base del dente in misura superiore a quanto probabilmente sarebbe stato effettivamente necessario. Negli ultimi tempi, il workflow digitale ha fatto nascere anche per le protesi parziali materiali innovativi che oggi consentono di produrre componenti protesici precisi sulla base del principio di esatta corrispondenza. Tali componenti devono essere uniti tra loro con l'utilizzo di moderni sistemi adesivi. Viene così meno la necessità di fresatura manuale sulla base di un semplice sospetto grazie alla precisione della tecnologia di produzione. Come sia possibile creare in modo assolutamente preciso con il prodotto policromatico VITA VIONIC DENT DISC multiColor denti premium impiegando il workflow digitale e quali vantaggi offre questa tecnica ci viene illustrato di seguito da Norbert Wichnalek, Patricia Strimb, Lukas Wichnalek e Arbnor Saraci (che esercitano presso Zahntechnik Wichnalek – HIGHFIELD.DESIGN, Augusta, Germania).

Quali sono i motivi per cui le protesi totali digitali si stanno affermando sempre di più nei Paesi Bassi?

Con il nostro centro di fresaggio offriamo un servizio di odontotecnica. Abbiamo notato che sempre più professionisti sono in grado di progettare le proprie protesi complete con un software CAD, ma non sono attrezzati per produrle con un supporto CAD/CAM. Ed è qui che entriamo in gioco noi. Naturalmente, anche la mancanza di personale specializzato è un motivo fondamentale per l'aumento delle protesi totali digitali. Grazie all'automazione, l'unità di fresatura può lavorare autonomamente anche durante la notte. In termini di qualità, lo sviluppo ha fatto passi da gigante e abbiamo deciso che i nostri clienti avrebbero dovuto trarne vantaggio.

Dove vede differenze decisive, forse anche vantaggi e svantaggi, tra la realizzazione analogica e digitale di protesi totali rimovibili?

Non credo che il fattore tempo sia così determinante. Se qualcuno ha molta esperienza di protesi totale, può anche essere un po' più veloce del flusso di lavoro digitale, se ha fretta. Ma se ha avuto un brutto fine settimana, ad esempio, il risultato del lunedì mattina potrebbe non essere buono come al solito. Nel flusso di lavoro digitale, la qualità sarà sempre la stessa. Due millimetri rimangono sempre due millimetri, i montaggi sono sempre riproducibili. Per me questo è il motivo principale per cui produco protesi complete con il flusso di lavoro digitale.

Chi sono i vostri clienti e come hanno accettato le protesi totali digitali? Ci sono differenze di prezzo tra la fabbricazione analogica e quella digitale?

In genere non produciamo protesi analogiche. Ci siamo concentrati sulla produzione di protesi totali digitali con VITA VIONIC VIGO. Poi dobbiamo solo incollare i denti premium pronti all'uso nella base con VITA VIONIC BOND. Questo ci permette di offrire una qualità migliore rispetto ad altri centri di fresatura che fresano i denti dal PMMA non riempito, ad esempio. I nostri clienti sono principalmente dentisti che non possono produrre restauri supportati da CAD/CAM. Quindi, una volta diventato dentista, diventerò il mio cliente (ride). Poi ordinerò le protesi complete alla mia azienda.

Esiste una differenza di prezzo tra le protesi totali analogiche e digitali e, in caso affermativo, quanto è grande?

Quando abbiamo iniziato a produrre protesi totali supportate da CAD/CAM, circa sei anni fa, i componenti dei materiali erano ancora un po' troppo costosi rispetto alla produzione analogica. Tuttavia, abbiamo notato che i prezzi dei materiali per le protesi totali digitali sono diventati sempre più bassi nel tempo, rendendole sempre più interessanti dal punto di vista economico. Il classico montaggio in cera è probabilmente un po' più economico in termini di materiali, ma il tempo richiesto è significativamente più alto nella maggior parte dei casi. In conclusione, le protesi totali digitali sono ormai paragonabili, in termini di prezzo, alle protesi totali analogiche.

Che esperienza ha avuto finora con il VIONIC DENT DISC multiColor? Per quali restauri rimovibili fresa lei stesso i denti?

Il VITA VIONIC DENT DISC multiColor ha colmato una lacuna nel nostro portafoglio. Il disco in composito è un vero vantaggio, soprattutto quando lo spazio è limitato. Con una dimensione verticale del morso molto bassa, il materiale ci offre la libertà funzionale di cui abbiamo bisogno. Lo utilizzeremo anche per le protesi immediate. Offre una qualità di alto livello nella produzione sottrattiva di materiale dentale, poiché la formulazione del composito è la stessa di tutti gli altri denti VITA premium. Si può quindi presumere che la qualità sia migliore di quella dei convenzionali grezzi in PMMA non riempiti. Sono quindi molto lieto che VITA VIONIC DENT DISC multiColor sia disponibile.

Come valuta lo sviluppo della produzione additiva nella protesi totale rimovibile? Avete intenzione di lavorare con questa tecnologia?

La stampa 3D è certamente il futuro della protesi totale. Anche come centro di fresatura, non possiamo chiudere gli occhi di fronte a questo fenomeno. È più economica e probabilmente sarà anche più veloce. Già oggi è possibile stampare facilmente una base per protesi monocolore. Non è ancora il caso di denti robusti con una sfumatura di colore e una traslucenza nei punti giusti. La sostenibilità è oggi un tema importante anche per l'odontoiatria e l'odontotecnica. Con gli additivi, si utilizza solo il materiale realmente necessario. È molto meglio per l'ambiente che fresare da un grezzo e gettare i residui.

Secondo lei, come cambierà in futuro la tecnologia e quindi il profilo professionale degli odontotecnici e dei dentisti?

Credo che in futuro la digitalizzazione diventerà un fenomeno diffuso. I materiali continueranno a migliorare e i processi diventeranno più veloci e coerenti. La digitalizzazione prevarrà sicuramente nella realizzazione tecnica dei restauri dentali. VITA VIONIC VIGO e VITA VIONIC DENT DISC multiColor ci stanno già aiutando a produrre protesi complete funzionali ed estetiche in un flusso di lavoro digitale per restituire ai pazienti i loro denti e renderli felici. Come dentista, tuttavia, si deve sempre tenere presente che il trattamento dei pazienti sarà e dovrà rimanere analogico per molto tempo.

Da quando avete iniziato a offrire ai vostri clienti protesi digitali e rimovibili? Qual è stato il fattore decisivo per includere le protesi rimovibili fabbricate in CAD/CAM nel vostro portafoglio?

Urban Christen: A dire il vero, ho già lavorato con protesi complete realizzate con il supporto CAD/CAM da quando sono state approvate per la cura dei pazienti. È successo 15 anni fa. La maggiore precisione rispetto alla fabbricazione analogica mi ha entusiasmato fin dall'inizio, soprattutto per quanto riguarda l'occlusione. Il morso si adatta semplicemente senza distorsioni e le regolazioni occlusali non sono più necessarie. Inoltre, il flusso di lavoro è ripetibile uno a uno.

Eelco van Wort: La fabbricazione di protesi complete supportata da CAD/CAM fa parte del nostro portafoglio di centri di fresaggio da circa cinque anni. Poiché VITA VIONIC può essere utilizzato in sistemi CAD/CAM aperti, offriamo ai nostri clienti protesi digitali. Nei Paesi Bassi, la protesi digitale è aumentata notevolmente a causa della mancanza di personale tecnico. Per quanto riguarda i materiali, ora è tutto disponibile per produrre protesi totali in digitale con la qualità desiderata.

Dove nota le differenze - vantaggi e svantaggi - tra la produzione sottrattiva e additiva di protesi rimovibili?

Urban Christen: Entrambi i metodi sono molto, molto precisi. Al momento, la qualità dei materiali è ancora leggermente migliore con la produzione sottrattiva. Presto, però, arriveranno sul mercato materiali additivi che non presenteranno più differenze di qualità. Un'unità di fresaggio è molto più costosa da acquistare rispetto a una stampante ed è già completamente occupata da un pezzo grezzo. La stampante può essere utilizzata per più basi contemporaneamente, la manutenzione è poco costosa e non c'è usura degli strumenti.

Eelco van Wort: Penso che la stampa 3D sarà il futuro. Come centro di fresaggio, non possiamo chiudere gli occhi nemmeno di fronte a questo. È già più economica e probabilmente più veloce. Il processo è più sostenibile perché ci sono molti meno rifiuti. In futuro, questo sarà il metodo di produzione per la protesi totale. Le basi per protesi monocolore sono già facili da stampare. I denti con sfumature e gradienti di traslucenza non possono ancora essere prodotti in modo additivo nella qualità desiderata.

In quanto tempo la tecnologia può ripagarsi in termini di protesi rimovibili? Cosa si ripaga più velocemente, la produzione sottrattiva o quella additiva?

Urban Christen: Un confronto diretto dipende naturalmente dall'unità di fresatura acquistata. In generale, si può dire che l'ammortamento richiede più tempo se viene utilizzato solo per le protesi totali. Se sulla stessa macchina si producono anche corone e ponti, l'ammortamento è molto più rapido. In confronto, la stampante ammortizza più velocemente. È inoltre importante notare che la produzione additiva è sicuramente più favorevole in termini di costi operativi.

Eelco van Wort: Non ho un termine di paragone. Al momento lavoriamo solo in modo sottrattivo. Come centro di fresatura, utilizziamo naturalmente le nostre unità di fresatura in modo che siano sempre ben utilizzate. In questo modo una macchina può ammortizzarsi più rapidamente. L'acquisto di una stampante aggiuntiva non ha senso nella situazione attuale. In generale, la produzione additiva è sicuramente più conveniente, quindi prima o poi inizieremo a stampare.

Quale flusso di lavoro CAD/CAM avete scelto alla fine e perché è la soluzione giusta per voi in questo momento?

Urban Christen: A dire il vero, ho appena deciso di adottare entrambi i metodi di produzione (ride). Al momento, utilizzo un approccio sottrattivo per la base della protesi con il VITA VIONIC BASE DISC. Per i denti, uso il VITA VIONIC VIGO precondizionato, che si incolla in modo semplice e veloce negli alveoli della base della protesi senza alcuna modifica. Per le protesi immediate, utilizzo il VITA VIONIC VIGO con una base stampata.

Eelco van Wort: Utilizziamo VITA VIONIC VIGO anche per i denti, perché in realtà è sufficiente incollare i denti di precisione alla base della protesi senza utilizzare un PMMA a polimerizzazione fredda. In caso di spazio limitato, in futuro macineremo il materiale dentale di VITA VIONIC DENT DISC multiColor. Naturalmente, come centro di fresaggio classico, produciamo la base della protesi solo a partire dal disco grezzo VITA VIONIC BASE DISC.