Larsen-Chu Award часть 2

Очень интенсивный практический курс с участием пациента (live-Workshop) со всемирно известным инструктором мастером зубным техником Патриком Руттен из Бельгии был запланирован на следующие два дня. Спустя более 40 лет после травматического несчастного случая в спорте врач-стоматолог Йенс Гебранде из г. Бад Зекинген обнаружил на контрольном рентгеновском снимке прогрессирующую деминерализацию твердых тканей - циркулярный кариес под штифтовой коронкой в области зуба 11. (Фото 1 и 2) Не подлежащий сохранению зуб был удален. После фазы заживления в течение 8 недель был установлен имплантат (Фото 3). Была проведена отложенная немедленная имплантация с использованием аллогенной костной ткани и трансплантатом соединительной ткани, которые в сочетании друг с другом образуют материал для направленной костной регенерации мягких тканей. Рассматриваемая на курсе ситуация показала обнаженный имплантат в области зуба 11 с вкрученным титановым абатментом. (Фото 4) 

На время приживления на месте отсутствующего зуба был установлен временный съемный протез. Для воссоздания функции лечащий врач выбрал индивидуальный титановый абатмент, изготовленный методом CAD/CAM. "Если было бы возможно, то я никогда бы не стал использовать титан во фронтальном участке", объяснил Руттен и добавил: "Но в данном случае функция важнее эстетики". Теперь задача состояла в том, чтобы с помощью облицовочной керамики VITA VM9 методом послойного построения создать цельнокерамическую коронку на циркониевом абатменте.  Кроме как гармонировать с соседними зубами, реставрация должна поддерживать мягкие ткани, чтобы гарантировать успешный результат менеджмента мягких тканей. „Непросто работать на титановом абатменте. Десна может приобрести сероватый оттенок. Нам необходимо замаскировать этот сероватый цервикальный участок“, предупредил Руттен и принялся определять точный цвет. Для этого он использовал цветовую шкалу VITA Linearguide 3D-MASTER (Фото. 6). На первом этапе была определена светлота, затем насыщенность цвета. Заранее был определен основной цвет с помощью цифрового спектрофотометра VITA Easyshade V. Эксперт и цифровое устройство независимо друг от друга выбрали 3M2 в качестве основного цвета для дентинового тела. Для Руттена определение основного цвета является самым важным. 

Теперь началось практическое соревнование среди победителей Award, на котором все время оказывалась усиленная поддержка и индивидуальная помощь со стороны эксперта (Фото 6a, b, c) . Для одной и той же клинической ситуации каждый участник и инструктор изготовили параллельно четыре различные коронки (Фото 7a, b, c, d, e, f). В конце самый лучший функциональный и эстетический результат должен был быть использован в качестве окончательной реставрации. Для колпачка из диоксида циркония мастер зубной техник Руттен рекомендовал после примерки и припасовки всегда проводить регенерационный обжиг. Ввиду того, что диоксид циркония не обладает флюоресцирующим свойством, первоначальный обжиг Wash является важным этапом работы для референта. „Это начало. Я беру Liner для флуоресценции и надежной связки с цирконом“, сообщил Rutten и под пристальным наблюдением участников приступил к послойному построению. Температура обжига VITA VM 9 EFFECT LINER должна быть на 50 градусов выше, чем при обжиге обычного дентина.  

Референт выбрал VITA VM 9 BASE DENTINE 3M3 целенаправленно для создания более насыщенного цвета в пришеечном участке, чтобы замаскировать эту деликатную область и предотвратить „неживое“ сероватое просвечивание абатмента. EFFECT CHROMA 4 (EC4) должен был еще больше поддержать этот маскирующий эффект, что за счет нанесения более насыщенного цветового оранжевого оттенка из смешанных масс EFFECT CHROMA 5/6 (EC5/6) в обоих интердентальных промежутках приобрело более интенсивный оттенок. Для верхней трети был выбран более светлый цветовой оттенок BASE DENTINE 3M2. Для формирования краевых валиков был выбран голубоватая масса EFFECT ENAMEL 9 (EE9), смешанная с ENAMEL Light (Фото. 8 a-f). Для инцизального края, по опыту Руттена, решающим является взаимодействие трех основных компонентов:

• Цвет
• эмаль
• транслюцентность

Для этого смешали VITA VM 9 ENAMEL Light и EFFECT ENAMEL 9 (EE9) для придания голубоватого оттенка. „Я всегда беру небольшое количество массы Effect Enamel 9“, сказал Руттен о своей стратегии, чтобы добиться естественных световых эффектов. Дополнительно были смешаны массы VITA INTERNO 2 и 4, чтобы сгенерировать характерные цветовые нюансы в теплом песочном и золотистом оттенках. VITA INTERNO материалы играют важную роль для Руттен, так как с их помощью ему удается  добиться изнутри более высокой флуоресценции и естественных цветовых эффектов: "Internos для меня очень, очень важны. Они солнечные, они теплые. Если отнять у меня Internos, я потерян.“ Массы для характеризации всегда следует наносить несимметрично, чтобы обеспечить естественный внешний вид. Для создания контраста в инцизальном участке палатинально были нанесены массы VITA VM 9 BASE DENTINE. Слой моделируется с использованием избыточного количества массы, чтобы после контрольной пришлифовки обеспечить достаточную толщину слоя. „Керамические массы должны быть кремообразные и стойкие и оставаться в кремообразном состоянии“, описал Руттен. Его совет: "Нам нужна свобода для коронки с опорой на имплантат" Функция прежде всего!"

Посмотрите видео здесь

„Если объем недостаточен, никогда не прибегайте к созданию дополнительной транслюцентности“ предупредил Руттен и объяснил: "Это всегда вызывает противоположный эффект. Ошибка, которую я часто наблюдаю: слишком много эмали и избыточная транслюцентность. Тогда зуб приобретает сероватый оттенок.“ Поэтому он рекомендует в таких случаях всегда использовать BASE DENTINE (Фото 8 и 9). Если светлота по ходу работы меняется, технику следует вернуться на две ступени назад при работе с основным цветом: "Основной цвет для меня важнее всего. Концентрироваться нужно именно на нем (Фото 10)." Палатинальные участки покрываются массами VITA VM 9 EFFECT CHROMA 4 и BASE DENTINE, чтобы избежать видимого перехода между колпачком и керамикой. Общая рекомендация Руттена для правильного комбинирования цветов: "Иногда больше времени затрачивается на правильное смешивание масс, чем на само послойное нанесение." Не смешивайте слишком много! Не начинайте смешивать тысячи порошковых масс!" (Фото 13-15).

"Десне нужна гладкая поверхность", подзадоривал Руттен участников, стремясь акцентировать их внимание на гомогенной поверхности после обжига и хорошей полировке. "Особенно в имплантологии, стоматолог часто борется за каждый миллиметр здоровой, розовой десны," делает выводы техник на основании своего практического опыта и призвал участников всегда оставлять на мягкой ткани поддерживающую и совместимую основу. Морфологические особенности были скопированы с соседнего зуба 21. При этом была учтена поддержка сосочков, чтобы избежать образования черных треугольников. Дистальные и мезиальные краевые валики обработали тонким алмазным бором с плавным переходом по направлению к апексу. Воссоздали скол как у соседнего зуба, только не точно в том же месте, чтобы добиться естественного эффекта. В процессе характеризации также был имитирован вертикальный разрыв эмали с помощью твердосплавной фрезы с мелкой насечкой: "Свои разрывы эмали Вы можете сместить на два или три миллиметра. Нам нужен несимметричный разрыв эмали." Полировка и реконструирование вогнутых участков выполнили с помощью резиновыми полирами. Окончательная индивидуализация может быть дополнена с помощью красителей VITA AKZENT Plus и глазуровочных масс. "Я стараюсь работать бережно". Это выражение является кредом Руттена, а не преувеличением.    

Курс закончился первичной примеркой четырех различных керамических коронок. (Фото 16 - 24). Лечащий врач доктор Йенс Гебранде вместе с пациентом выбрал наиболее лучший вариант "произведения искусства" для окончательного цементирования, который впоследствии был установлен. (Фото 25 - 28). Решение далось нелегко. Вкусы у всех разные. В повседневной работе Патрик Руттен всегда оценивает свою работу трезвым взглядом: " Мы должны быть честными. Я всегда хочу достичь лучшего результата. Но могу ли я действительно этого достичь? Нет! То, чего я хочу достичь, должно быть лучше, чем в соседней лаборатории“. Важный момент заключается в том, чтобы знать, когда зуб готов отвечать также экономическим требованиям. И в какой-то момент необходимо остановиться, чтобы понять, что: "Если слишком долго смотреть на зуб, то можно усомниться". В данном конкретном случае, пациент был и так и так счастлив. В конечном счете, у него осталось в запасе три прекрасных реставрации (на всякий случай). Никогда не знаешь …

Дата выхода третьей части Larsen-Chu Award будет объявлена на Facebook . . 

Последняя часть отчета включает фотоотчет о проделанной работе участниками курса, постановка реставрации в стоматологическом кабинете и готовая работа во рту пациента. Следите за нами на Facebook!