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Larsen-Chu Award Parte 2

Workshop live individuale su paziente

Larsen-Chu Award Parte 2  Workshop live individuale su paziente

Corona in ceramica integrale VITA VM 9 su abutment in titanio

Nei due giorni successivi era programmato un intensivo workshop live su paziente col relatore belga di fama internazionale, l'odontotecnico Master Patrick Rutten. Dopo oltre 40 anni da un evento traumatico di origine sportiva, l'odontoiatra Dr. Jens Gebrande di Bad Säckingen ha scoperto un'avanzata lesione cariosa circolare sotto una corona su perno moncone 11 nel quadro di una radiografia di controllo (Fig. 1 e 2). Il dente non più risanabile è stato estratto. Dopo un periodo di guarigione di 8 settimane è stato inserito un impianto (Fig. 3). L'impianto immediato ritardato è stato combinato con un incremento osseo allogeno ed un trapianto di tessuto connettivo prelevato dal palato per una rigenerazione controllata di tessuti molli. La situazione del corso mostrava l'impianto scoperto in regione 11 con l'abutment in titanio avvitato (Fig. 4). 

Fig. 1: Situazione iniziale clinica prima dell'estrazione di 11
Fig. 2, 3: Situazione iniziale radiografica e radiografia di controllo dopo l'inserimento dell'impianto in 11
Fig. 4: Abutment in titanio avvitato in 11

Nel periodo di transizione la lacuna è stata riabilitata con un provvisorio amovibile. Per rispettare l'aspetto funzionale, il clinico ha deciso di realizzare un abutment CAD/CAM individuale in titanio. „Se possibile, non userei mai titanio nel settore frontale“, sostiene Rutten affermando anche: „Ma in questo caso la funzione è più importante dell'estetica.“ La sfida era stratificare una corona in ceramica integrale con VITA VM9 su un abutment in titanio. Il restauro doveva risultare sia naturale come i denti contigui, che sostenere i tessuti molli, perchè la gestione della gengivale fosse coronata da successo. „Lavorare su un abutment in titanio è molto difficile. La gengiva può assumere un aspetto grigiastro. Dobbiamo mascherare questa porzione cervicale grigiastra“, mette in guardia Rutten inziando il lavoro con una precisa presa del colore. A questo scopo ha usato la VITA Linearguide 3D-MASTER (Fig. 6). Nel primo passaggio si determina la luminosità e successivamente la saturazione cromatica. In precedenza il colore base era stato misurato con il dispositivo digitale VITA Easyshade V. L'esperto e l'apparecchiatura digitale hanno stabilito in modo indipendente 3M2 come colore base del nucleo dentinale. Per Rutten la determinazione del colore base è la cosa più importante in assoluto.

Fig. 5a,b,c: Determinazione del colore base con VITA Linearguide 3D-MASTER
Fig. 5b
Fig. 5c

Gara di stratificazione

Abb.6a, b, c: Zahntechnischer Wettkampf mit regem Austausch und individueller Betreuung
Fig. 6a
Abb.6a, b, c: Zahntechnischer Wettkampf mit regem Austausch und individueller Betreuung
Fig. 6b
Fig. 6c

E' quindi iniziata la gara pratica tra i vincitori dell'Award, sotto l'assistenza continua e individuale dell'esperto (Fig. 6a, b, c). Per l'identica situazione clinica i partecipanti ed il relatore hanno realizzato in parallelo quattro diverse corone singole (ill. 7a, b, c, d, f). Al termine il risultato più  funzionale ed estetico sarebbe stato inserito definitivamente. Nel caso di cappette in biossido di zirconio l'odontotecnico Master Rutten raccomanda di effettuare sempre una cottura di rigenerazione dopo la prova e l'adattamento. Dato che la cappetta in biossido di zirconio non ha caratteristiche merceologiche di fluorescenza, per il relatore anche la cottura wash iniziale è un'importante fase operativa. „Questo è l'inizio. Uso un Liner per la fluorescenza e per un legame affidabile con il biossido di zirconio“, precisa Rutten iniziando la stratificazione con la massima attenzione dei partecipanti. La temperatura di cottura del VITA VM 9 EFFECT LINER dovrebbe essere di ca. 50 gradi superiore a quella della cottura della dentina.  

Wettkampfatmosphäre
Fig. 7a
Wettkampfatmosphäre
Ausarbeitung
Fig. 7b
Ausarbeitung
Sichtkontrolle
Fig. 7c
Sichtkontrolle
Detailarbeit
Fig. 7d
Detailarbeit
Homogene Schichtung
Fig. 7e
Homogene Schichtung
Feinschliff
Fig. 7f
Feinschliff

… Strato dopo strato …

Il relatore decide di usare coerentemente VITA VM 9 BASE DENTINE 3M3 per la maggiore saturazione nelle zone cervicali, In modo da mascherare questa zona delicata ed evitare il trasparire dell'abutment grigio e senza vita. Questa azione di mascheramento deve essere sostenuta da EFFECT CHROMA 4 (EC4), mentre entrambi gli spazi interdentali sono stati intensificati con un'intensa tonalità arancio costituita da una miscela di EFFECT CHROMA 5/6 (EC5/6). Per il terzo superiore è stata scelta BASE DENTINE 3M2, leggermente più chiara. Per stratificare le liste marginali è stata adottata una miscela di EFFECT ENAMEL 9 (EE9) tendente al blu ed ENAMEL Light (Fig. 8 a-f). Secondo l'esperienza di Rutten, per il bordo incisale è determinante la sinergia di tre componenti essenziali: 

  • Colore
  • Smalto
  • Traslucenza 

Referent Patrick Rutten bei der Arbeit
Fig. 8a
Referent Patrick Rutten bei der Arbeit
Schichtung des Dentinkerns
Fig. 8b
Schichtung des Dentinkerns
Einarbeitung von Mamelons
Fig. 8c
Einarbeitung von Mamelons
Schichtung der Schmelzanteile
Fig. 8d
Schichtung der Schmelzanteile
Charakterisierung mit INTERNOS
Fig. 8e
Charakterisierung mit INTERNOS
Ergebnis nach dem 1. Dentinbrand
Fig. 8f
Ergebnis nach dem 1. Dentinbrand

A questo scopo è stata realizzata una miscela di VITA VM 9 ENAMEL Light e EFFECT ENAMEL 9 (EE9) per un'accentuazione tendente al blu. “Prendo sempre un po' di Effect Enamel 9“, è la strategia di Rutten, per ottenere effetti di luce naturali. Sono stati inoltre miscelati VITA INTERNO 2 e 4, per creare calde caratterizzazioni tendenti al sabbia e al colore girasole. Per Rutten le masse VITA INTERNO hanno un ruolo rilevante per consentire una fluorescenza proveniente dall'interno ed effetti cromatici naturali: „Ritengo gli Interno molto, molto importanti. Sono solari, caldi. Se mi tolgono gli Interno, sono perso.“ Per un aspetto naturale le caratterizzazioni vanno sempre applicate in modo irregolare. Per assicurare contrasto incisale, nella regione palatale è stata applicata VITA VM 9 BASE DENTINE. Lo strato è stato modellato in eccedenza, perchè dopo il molaggio funzionale sia garantito uno spessore sufficiente. „La miscela ceramica deve essere cremosa e stabile e questa consistenza deve essere mantenuta“, sostiene Rutten. Il suo consiglio: „Abbiamo bisogno di libertà per la corona implantare. La funzione è essenziale!”

Schichtung von vestibulär
Fig. 9
Schichtung von vestibulär
Schichtung von palatinal
Fig. 10
Schichtung von palatinal
Ergebnis nach dem 1. Dentinbrand
Fig. 11
Ergebnis nach dem 1. Dentinbrand

Impressioni dallo workshop

Vea aquí el vídeo

Traslucenza con cautela

„Se c'è un deficit di volume, mai usare usare ulteriore traslucenza“, fa presente Rutten e spiega: „Si ottiene sempre l'effetto contrario. Spesso vedo troppo smalto e troppa traslucenza, è un errore. Il dente risulta grigiastro.“ Per questo motivo raccomanda di riusare sempre BASE DENTINE (Fig. 8 e 9). Se fosse necessario modificare l'andamento della luminosità, il colore base dovrebbe essere ridotto di due livelli: „Il colore base è essenziale. Ci si deve giocare.” (Fig. 9) Le zone palatali vanno stratificate con VITA VM 9 EFFECT CHROMA 4 e BASE DENTINE, per evitare che in quest'area il passaggio tra cappetta e ceramica stratificata sia visibile (Fig. 10). Il consiglio generale di Rutten per la corretta combinazione cromatica: „A volte ci vuole più tempo per trovare la miscela giusta che per la stratificazione stessa. Non miscelate troppo! Non cominciate a mischiare mille polveri!“ (Fig. 13-15).

Fig. 13 Controllo del colore dopo la 1. cottura della dentina
Fig. 14
Fig. 15 Stratificazione e conformazione finale

Finitura e lucidatura

“La gengiva ha bisogno di una superficie liscia”, Rutten suggerisce ai partecipanti una cottura omogenea ed una buona lucidatura. „Soprattutto in implantologia l'odontoiatra lotta per ogni millimetro di gengiva sana e di colore rosa“, sostiene il relatore in base alla sua esperienza ed esorta i partecipanti a creare sempre una base di sostegno e compatibile per i tessuti molli. La morfologia del dente contiguo 21 è stata copiata. Si è prestato attenzione anche al sostegno della papilla, per evitare triangoli neri. Le liste marginali distale e mesiale sono state rifinite con una diamantata a granulometria fine per una transizione fluida in direzione apicale. E' stata riprodotta una scheggiatura come nel dente contiguo, ma non identica, per favorire un aspetto naturale. Nel quadro della caratterizzazione con una fresa in metallo duro è stata riprodotta anche una fessura ad andamento verticale: „Potete spostare le vostre fessure di due-tre millimetri. L'andamento della fessura deve essere irregolare.“ Per la lucidatura e ricontornatura di aree concave è stato usato un gommino a ruota. Caratterizzazioni finali sono state completate con i supercolori e la glasura VITA AKZENT Plus. „Cerco una configurazione morbida, senza esagerazioni“, questo è in sintesi il credo di Rutten.    

Prova clinica nello studio odontoiatrico

Fig. 16
Fig. 17
Fig. 18
Fig. 19
Fig. 20
Fig. 21
Fig. 22
Fig. 23
Fig. 24

“Cercate il meglio, ma restate sul semplice!”

Il corso è terminato con l'avvincente prova di quattro diverse corone ceramiche dopo la prima cottura (Fig. 16 - 24). Insieme al paziente il clinico Dr. Jens Gebrande ha scelto per la cementazione adesiva definitiva „l'opera d'arte“ più riuscita, che è stata successivamente completata. (Fig. 25 - 28). La decisione non è stata facile. E i gusti sono diversi. Per la routine quotidiana Patrick Rutten ha idee chiare: „Dobbiamo essere sinceri. Io voglio sempre il meglio. Ma posso realizzarlo veramente? No! Quello che voglio ottenere è essere migliore del laboratorio accanto.“ E' essenziale riconoscere quando un dente è finito, per tener conto anche degli aspetti economici. E ad un certo punto bisogna fermarsi: „Se si guarda troppo a lungo un dente, si impazzisce!“ Nel caso specifico il paziente era comunque soddisfatto. Alla fine aveva tre meravigliose corone di scorta. Non si può mai sapere …  

Fig. 25 La corona del relatore alla prova
Fig. 26 La corona di Ryan Lim alla prova
Fig. 27 La corona di Noriyuki Kawada alla prova
Fig. 28 La corona di Dmitry Azanov alla prova

La terza parte del Larsen-Chu Award verrà annunciata su Facebook. . . 

L'ultima parte della relazione riporta immagini e dettagli dei lavori dei partecipanti al corso, l'inserimento del restauro in studio ed il lavoro finito nella bocca del paziente. Seguiteci su Facebook! 

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