Larsen-Chu Award, 2.ª parte

El programa para las dos siguientes jornadas incluía un taller en vivo con pacientes muy intensivo, dirigido por el maestro protésico belga Patrick Rutten, de prestigio internacional. Más de 40 años después de un accidente deportivo traumático, el odontólogo Dr. Jens Gebrande de Bad Säckingen descubrió en una radiografía de control una lesión cariosa circular avanzada bajo la corona de espiga del diente 11 (figs. 1 y 2). El diente no era conservable, de modo que se procedió a su extracción. Tras una fase de cicatrización de 8 semanas, se insertó un implante (figs. 3). La colocación inmediata retardada del implante se combinó con un aumento óseo alógeno y un trasplante libre de tejido conjuntivo del paladar para lograr una regeneración controlada de los tejidos blandos. La situación del curso presentó clínicamente el implante expuesto en la región 11 con un pilar de titanio atornillado (fig. 4). 

Durante la fase de transición se trató el espacio con una prótesis provisional removible. A fin de satisfacer los requisitos funcionales, el odontólogo responsable del tratamiento se decidió por un pilar de titanio confeccionado individualmente mediante CAD/CAM. “Siempre que sea posible, evitaría el uso de titanio en la zona de los dientes anteriores”, explicó Rutten, añadiendo: “Pero en este caso la función es más importante que la estética”. El reto radicaba ahora en estratificar una corona de cerámica sin metal sobre el implante utilizando la cerámica de recubrimiento VITA VM9. No en vano, en última instancia la restauración debía presentar el aspecto natural de los dientes adyacentes y al mismo tiempo apoyar los tejidos blandos, a fin de posibilitar la gestión satisfactoria de la encía. “Es muy difícil trabajar sobre un pilar de titanio. La encía puede presentar un aspecto grisáceo. Tenemos que enmascarar esta porción gingival grisácea”, advirtió Rutten, quien se puso manos a la obra procediendo a una toma del color precisa. Para ello utilizó la guía VITA Linearguide 3D-MASTER (fig. 6). En un primer paso determinó la claridad, seguida por la saturación cromática. Previamente había medido digitalmente el color básico mediante el VITA Easyshade V. El experto y el aparato digital se decidieron, independientemente entre sí, por el 3M2 como color básico del núcleo de dentina. Rutten otorga una importancia crucial a la determinación del color básico.

A continuación dio comienzo el concurso práctico entre los ganadores del galardón, acompañados en todo momento por una supervisión intensiva y personalizada por parte del experto (Fig. 6a, b, c). Cada uno de los participantes, así como el director del curso, confeccionaron en paralelo cuatro coronas individuales distintas para una misma situación clínica (Fig. 7a, b, c, d, f). Al concluir el concurso se colocaría definitivamente la restauración que presentara el mejor resultado tanto funcional como estético. Para las cofias de dióxido de circonio, el maestro protésico Rutten recomienda realizar siempre una cocción de regeneración tras la prueba en boca y el ajuste. En vista de las propiedades materiales no fluorescentes de la cofia de dióxido de circonio, el ponente considera también la cocción de wash inicial como un paso de trabajo importante. “Para empezar, utilizo un liner para la fluorescencia y para lograr una unión fiable al circonio”, reveló Rutten antes de iniciar su estratificación bajo la atenta mirada de los participantes. La temperatura de cocción del VITA VM 9 EFFECT LINER debería ser 50 grados superior a la de la cocción de dentina normal.  

Al utilizar VITA VM 9 BASE DENTINE 3M3, el ponente se decidió por una mayor saturación cromática en las porciones cervicales, a fin de enmascarar esta zona delicada y evitar que se trasluzca el pilar, lo cual se traduciría en una estética apagada y grisácea. El EFFECT CHROMA 4 (EC4) tiene por objeto potenciar este efecto enmascarador, intensificado aún más en ambos espacios interdentales mediante un tono naranja más intenso utilizando una mezcla de EFFECT CHROMA 5/6 (EC5/6). Para el tercio superior se seleccionó un tono cromático más claro, concretamente BASE DENTINE 3M2. Para estratificar las crestas marginales se optó por el EFFECT ENAMEL 9 (EE9) azulado, mezclado con ENAMEL Light (figs. 8 a-f). Según la experiencia de Rutten, para el borde incisal es determinante la sinergia entre tres componentes básicos:

• Color
• Esmalte
• Translucidez 

Para ello se creó una mezcla de VITA VM 9 ENAMEL Light y EFFECT ENAMEL 9 (EE9) a fin de obtener una acentuación azulada. “Siempre utilizo un poco de Effect Enamel 9”: esta es la estrategia de Rutten para lograr efectos lumínicos naturales. Además se mezclaron VITA INTERNO 2 y 4 para crear caracterizaciones cálidas en tonos de arena y girasol. Rutten otorga gran importancia a los materiales VITA INTERNO, que le permiten crear una mayor fluorescencia desde el interior y lograr efectos cromáticos naturales: “Los materiales Interno son extremadamente importantes para mí. Son radiantes y cálidos. Estaría perdido si no pudiera utilizarlos”. Las caracterizaciones deberían incorporarse siempre de forma irregular, a fin de permitir una apariencia natural. Para crear un contraste incisal, se estratificó con VITA VM 9 BASE DENTINE en la región palatina. Se modeló la capa con excedente de material para garantizar un grosor de capa suficiente tras el tallado selectivo de la función. “La mezcla cerámica debe ser cremosa y estable, y debe permanecer en este estado cremoso”, describió Rutten. Su consejo: “Necesitamos libertad para la corona implantosoportada. ¡La función es lo primordial!”.

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“Si existe un déficit de volumen, nunca se debe utilizar translucidez adicional”, advirtió Rutten, añadiendo: “Esto crea siempre el efecto contrario. El exceso de esmalte y de translucidez es un error que veo con frecuencia. El resultado es un diente de aspecto grisáceo”. De ahí que para ello aconseje recurrir siempre a BASE DENTINE (Fig. 8 y 9). Si fuera necesario modificar la luminosidad sobre la marcha, el protésico debería incluso retroceder siempre dos niveles en cuanto al color básico: “El color básico es lo esencial para mí. Es necesario jugar con él” (Fig. 9). Las zonas palatinas deben estratificarse con VITA VM 9 EFFECT CHROMA 4 y BASE DENTINE, a fin de evitar aquí una transición visible entre la cofia y la cerámica estratificada (Fig. 10). El consejo general de Rutten para la correcta combinación de colores: “A veces se tarda más tiempo en dar con la mezcla correcta que en hacer la estratificación. ¡No mezclen en exceso! ¡No se pongan a mezclar mil polvos!” (Fig. 13-15).

“La encía necesita una superficie lisa”, explicó Rutten, animando a los participantes a realizar una cocción homogénea y un buen pulido. Sabiendo por experiencia que “sobre todo en la implantología, el odontólogo lucha a menudo por cada milímetro de encía sana de color rosa”, el protésico dental exhortó a los participantes a ofrecer siempre en el tejido blando una base que preste apoyo y sea tolerable. Se copió la morfología del diente adyacente 21. En el proceso se prestó especial atención al apoyo de la papila, a fin de evitar triángulos negros. Utilizando una fresa de diamante fina, se procedió al acabado de las crestas marginales distal y mesial con una transición fluida en dirección al ápice. Se reprodujo un desconchamiento análogo al del diente adyacente, pero no exactamente en el mismo punto, a fin de lograr un efecto natural. Durante la caracterización también se empleó una fresa de carburo de tungsteno fina para imitar un recorrido de fisura vertical: “Pueden desplazar sus fisuras dos o tres milímetros. Necesitamos un recorrido de fisura irregular”. El pulido y el recontorneado de las áreas cóncavas se llevaron a cabo con una rueda de pulido de goma. Las caracterizaciones finales se completaron con maquillajes y glaseado VITA AKZENT Plus. “Intento dar forma con suavidad” es el lema de Rutten en este paso final, advirtiendo contra la exageración.    

El curso concluyó con una interesante prueba en boca de cuatro coronas cerámicas distintas en cocción de bizcocho (figs. 16 a 24). El odontólogo responsable del tratamiento, el Dr. Jens Gebrande, escogió junto con el paciente la “obra de arte” más lograda para la cementación definitiva, la cual se llevó a cabo a continuación. (figs. 25 a 28) La decisión no resultó sencilla. Y en cuestión de gustos no hay nada escrito. De ahí que Patrick Rutten tenga una visión clara de su trabajo cotidiano: “Debemos ser honestos. Quiero siempre lo mejor. ¿Pero realmente puedo conseguirlo? ¡No! Lo que quiero conseguir es ser mejor que el laboratorio dental de al lado”. La clave es saber cuándo un diente está listo para satisfacer también los requisitos económicos. Y en algún momento hay que dar por terminado el trabajo: “Si uno observa un diente durante demasiado tiempo, se acaba desquiciando!”. En este caso concreto, el paciente iba a quedar satisfecho en cualquier caso. No en vano, se marchó con tres magníficas coronas de repuesto en el bolsillo. Y es que nunca se sabe…  

La tercera entrega dedicada al Larsen-Chu Award se anunciará en Facebook. . . 

La tercera y última parte del artículo presenta imágenes y detalles de los trabajos de los participantes, la colocación de la restauración en la clínica dental y la prótesis terminada en boca del paciente. ¡Síganos en Facebook!