Larsen-Chu Award Teil 2

Ein sehr intensiver Patienten-live-Workshop mit dem international renommierten Kursleiter ZTM Patrick Rutten aus Belgien stand für die nächsten beiden Tage auf dem Plan. Mehr als 40 Jahre nach einem traumatischen Sportunfall entdeckte Zahnarzt Dr. Jens Gebrande aus Bad Säckingen auf einem Kontrollröntgenbild eine fortgeschrittene zirkuläre kariöse Läsion unter der Stiftkrone von Zahn 11 (Abb. 1 und 2). Der nicht erhaltungswürdige Zahn wurde extrahiert. Nach einer Abheilphase von 8 Wochen wurde ein Implantat inseriert (Abb. 3). Die verzögerte Sofortimplantation wurde in Kombination mit einer allogenen Knochenaugmentation und einem freien Bindegewebstransplantat aus dem Gaumen zur gesteuerten Weichgewebsregeneration kombiniert. Die Kurssituation zeigte klinisch das freigelegte Implantat in regio 11 mit aufgeschraubtem Titanabutment (Abb. 4). 

Die Lücke wurde in der Übergangszeit mit einem herausnehmbaren Provisorium versorgt. Um der Funktion gerecht zu werden, entschied sich der behandelnde Zahnarzt für ein individuelles CAD/CAM-gefertigtes Titanabutment. „Wenn es möglich ist, würde ich im Frontzahnbereich niemals Titan verwenden“, erklärte Rutten und ergänzte: „Aber in diesem Fall ist die Funktion wichtiger als die Ästhetik.“ Die Herausforderung bestand nun darin, mit der Verblendkeramik VITA VM9 eine vollkeramische Krone auf das Titanabutment zu schichten. Denn die Restauration sollte final sowohl das natürliche Aussehen der Nachbarzähne haben als auch das Weichgewebe unterstützen, um ein erfolgreiches Gingivamanagement zu ermöglichen. „Auf einem Titanabutment zu arbeiten, ist sehr schwierig. Das Zahnfleisch kann gräulich aussehen. Wir müssen diesen gräulichen zervikalen Anteil maskieren“, warnte Rutten und begann seine Arbeit mit einer präzisen Farbnahme. Hierfür verwendete er den VITA Linearguide 3D-MASTER (Abb. 5a, b, c). In einem ersten Schritt wurde die Helligkeit bestimmt, gefolgt von der Farbsättigung. Im Vorfeld war die Grundfarbe digital mit dem VITA Easyshade V gemessen worden. Der Experte und das digitale Gerät entschieden sich unabhängig voneinander für 3M2 als Grundfarbe des Dentinkerns. Für Rutten ist die Bestimmung der Grundfarbe das allerwichtigste.

Nun begann der praktische Wettkampf unter den Award-Gewinnern, jederzeit begleitet von einer intensiven und individuellen Betreuung durch den Experten (Abb. 6a, b, c). Für ein und dieselbe klinische Situation wurden parallel von jedem Teilnehmer und dem Kursleiter vier verschiedene Einzelkronen gefertigt (Abb. 7a, b, c, d, f). Am Ende sollte das beste funktionelle und ästhetische Ergebnis definitiv eingesetzt werden. Für Käppchen aus Zirkoniumdioxid empfiehlt ZTM Rutten nach Einprobe und Passung immer einen Regenerationsbrand. Angesichts der nicht fluoreszierenden Materialeigenschaft des Zirkoniumdioxid-Käppchens ist auch der initiale Washbrand für den Referenten ein wichtiger Arbeitsschritt. „Das ist der Anfang. Ich nehme einen Liner für die Fluoreszenz und eine zuverlässige Verbindung zum Zirkon“, teilte Rutten mit und begann unter der aufmerksamen Beobachtung der Kursteilnehmer mit seiner Schichtung. Die Brandtemperatur des VITA VM 9 EFFECT LINERs sollte dabei 50 Grad höher liegen als der normale Dentinbrand.   

Der Referent entschied sich mit VITA VM 9 BASE DENTINE 3M3 konsequent für eine höhere Farbsättigung in den zervikalen Anteilen, um diese heikle Region zu maskieren und ein lebloses, gräuliches Durchscheinen des Abutments zu verhindern. Das EFFECT CHROMA 4 (EC4) sollte diesen Maskierungseffekt noch unterstützen, was in beiden Interdentalräumen mit einem kräftigeren Orangeton aus einer Mischung von EFFECT CHROMA 5/6 weiter intensiviert wurde (EC5/6). Für das obere Drittel wurde mit BASE DENTINE 3M2 ein hellerer Farbton ausgewählt. Um die Randleisten zu schichten, wurde das bläuliche EFFECT ENAMEL 9 (EE9) gemischt mit ENAMEL Light ausgewählt (Abb. 8 a-f). Für die Inzisalkante ist nach Ruttens Erfahrung die Synergie von drei grundlegenden Komponenten entscheidend:

• Farbe
• Schmelz
• Transluzenz 

Dafür wurde eine Mischung aus VITA VM 9 ENAMEL Light und EFFECT ENAMEL 9 (EE9) für eine bläuliche Akzentuierung zusammengestellt. “Ich nehme immer ein bisschen Effect Enamel 9“, ist die Strategie von Rutten, um natürliche Lichteffekte zu erzielen. Zusätzlich wurde VITA INTERNO 2 und 4 gemischt, um warme sandige und sonnenblumenfarbene Charakterisierungen zu generieren. VITA INTERNO Massen spielen für Rutten eine große Rolle, um aus dem Inneren heraus eine höhere Fluoreszenz und natürliche Farbeffekte zu ermöglichen: „Internos sind für mich sehr, sehr wichtig. Sie sind sonnig, sie sind warm. Wenn man mir die Internos wegnimmt, bin ich verloren.“ Charakterisierungen sollten immer irregulär angelegt werden, um ein natürliches Aussehen zu ermöglichen. Um für einen inzisalen Kontrast zu sorgen, wurde VITA VM 9 BASE DENTINE in der palatinalen Region geschichtet. Die Schicht wurde mit Überschuss modelliert, um nach Einschleifen der Funktion eine ausreichende Schichtdicke zu gewährleisten. „Die Keramikmischung muss cremig und standfest sein und es muss in diesem cremigen Zustand bleiben“, beschrieb Rutten. Sein Ratschlag: „Wir brauchen Freiheit für die Implantatkrone. Die Funktion ist das Allerwichtigste!”

Sieh das Video hier:

„Wenn ein Volumendefizit besteht, niemals zusätzliche Transluzenz verwenden“, warnte Rutten und erklärte: „Das bewirkt immer den Gegenteiligen Effekt. Das ist ein Fehler, dass ich häufig zu viel Schmelz und zu viel Transluzenz sehe. Der Zahn sieht dann gräulich aus.“ Deswegen empfiehlt er hierfür immer wieder auf BASE DENTINE zurück zu greifen (Abb. 8 und 9). Wenn die Helligkeit im Verlauf geändert werden muss, sollte der Techniker sogar immer zwei Stufen mit der Grundfarbe zurückgehen: „Die Grundfarbe ist für mich das allerwichtigste. Man muss mit ihr spielen.” Rutten demonstrierte die Schichtung von vestibulär (Abb. 9). Die palatinalen Anteile sollten mit VITA VM 9 EFFECT CHROMA 4 und BASE DENTINE geschichtet werden, um hier einen sichtbaren Übergang zwischen dem Käppchen und der geschichteten Keramik zu vermeiden (Abb. 10). Ruttens genereller Ratschlag für die richtige Farbkombination: „Manchmal dauert es länger die richtige Mischung zu finden als das Schichten selbst. Mischen Sie nicht zu viel! Fangen Sie nicht an tausend Pulver zu mischen!“ Abbildung 11 zeigt das Ergebnis nach dem 1. Dentinbrand. Dieser wurde intraoral kontrolliert, rege diskutiert und anschließend die finale Schichtung und Formgebung durchgeführt (Abb. 13 bis 15). 

“Das Zahnfleisch braucht eine glatte Oberfläche”, animierte Rutten die Teilnehmer zu einem homogenen Brand und einer guten Politur. „Vor allem in der Implantologie kämpft der Zahnarzt oft um jeden Millimeter gesunde, rosafarbene Gingiva“, weiß der Zahntechniker aus seiner Praxiserfahrung und forderte die Teilnehmer dazu auf dem Weichgewebe immer eine unterstützende und verträgliche Grundlage zu bieten. Die Morphologie des Nachbarzahns 21 wurde kopiert. Dabei wurde gerade auch auf die Unterstützung der Papille geachtet, um schwarze Dreiecke zu vermeiden. Die distale und mesiale Randleiste wurde mit einem feinen Diamantbohrer ausgearbeitet mit fließendem Übergang in Richtung Apex. Eine Abplatzung wurde entsprechend zum Nachbarzahn, aber nicht exakt an der gleichen Stelle nachgeahmt, um eine natürliche Wirkung zu erzielen. Im Zuge der Charakterisierung wurde auch ein vertikaler Rissverlauf mit einer feinen Hartmetallfräse imitiert: „Sie können Ihre Risse um zwei oder drei Millimeter verschieben. Wir brauchen einen irregulären Rissverlauf.“ Politur und Rekonturierung konkaver Areale wurden mit einem Gummiradpolierer bewerkstelligt. Finale Charakterisierungen konnten mit VITA AKZENT Plus Farben und Glasur ergänzt werden. „Ich versuche sanft zu gestalten“, ist in diesem finalen Schritt Ruttens Credo und nicht die Übertreibung.     

Der Kurs endete mit einer spannenden Rohbrand-Einprobe in der Zahnarztpraxis (Abb. 16 bis 24). Vier verschiedene Kronen standen dabei zur Auswahl (Abb. 25 bis 28). Der behandelnde Zahnarzt Dr. Jens Gebrande wählte zusammen mit dem Patienten das gelungenste „Kunstwerk“ für die definitive Zementierung aus, das im Anschluss fertig gestellt wurde. Die Entscheidung fiel nicht leicht. Und Geschmäcker sind eben verschieden. Für den Arbeitsalltag hat Patrick Rutten deswegen einen klaren Blick auf seine Arbeit: „Wir müssen ehrlich sein. Ich will immer das Beste. Aber kann ich es auch wirklich erreichen? Nein! Was ich erreichen will, ist besser zu sein als das Dentallabor nebenan.“ Das Entscheidende sei zu wissen, wann ein Zahn fertig ist, um auch den ökonomischen Anforderungen gerecht zu werden. Und irgendwann müsse eben auch konsequent aufgehört werden: „Wenn man zu lange auf einen Zahn schaut, wird man irre!“ In diesem speziellen Fall war der Patient so oder so glücklich. Er hatte am Ende drei wunderschöne Ersatzkronen in der Tasche. Man weiß ja nie …  

Finale Situation nach dem Eingliedern

Fortsetzung folgt: Weitere Bilder und Details zum Patientenfall kommen in Kürze. Folgen Sie uns auf Facebook! 
Der nächste Teil "Finale Situation nach dem Eingliedern" vom Larsen-Chu Award wird auf Facebook angekündigt . . .